Sairaan kallis arki

Sairaan kallis arki – eli miksi lääkkeiden sairausvakuutusjärjestelmää pitäisi uusia

Jokainen eläisi mieluimmin terveenä ja tulisi toimeen omillaan. Suomessa sosiaaliturva ja Kela pyrkivät takaamaan säällisen arjen silloinkin, kun sairaus tai työkyvyttömyys yllättää. Etenkin pitkäaikaissairauksien osalta lääkkeiden sairausvakuutusjärjestelmä vaatisi kuitenkin selkeää remonttia.

Hyvien elämäntapojen ja suotuisan perimän turvin moni pysyy terveenä koko elämänsä. Kaikki eivät ole yhtä onnekkaita. Kun ihminen sairastuu, hän hakeutuu lääkärin hoitoon, usein julkiseen terveydenhuoltoon. Monet hakevat apua myös yksityislääkäriltä. Asiat voivat olla huonosti, kun sairaus vaatii jo sairaalahoitoa.

Arjesta selviytymiseen ja sairauden taltuttamiseen tarvitaan lääkehoitoa muun hoidon lisäksi. Lääkäri etsii sopivan lääkityksen ja muu terveydenhuollon henkilöstö huolehtii, että käyttäjä osaa ottaa lääkkeensä oikein.

Hoitotulos voi olla onnistunut ja potilas palaa tervehtyneenä töihinsä. Joskus sairaus voi osoittautua pysyväksi ja seurauksena on pitkäaikaissairaus.

Pysyvä sairaus voi heikentää elämänlaatua senkin jälkeen, kun sopiva lääkitys on löytynyt. Kuntoutukseen voi saada Kelan tukea. Jos sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyden, päädytään eläkejärjestelyihin.

Lääkkeistä saa Kela-korvauksen, jos lääkärin määräämä lääke on saanut korvattavuuden. Pitkäaikaissairas saa suuremman korvauksen, jos

  • sairaus on luokiteltu korkeamman korvauksen sairaudeksi
  • potilaan sairaus on riittävän vakava
  • lääkkeen määränneellä lääkärillä on oikea erityispätevyys.

Jos nämä ehdot eivät toteudu, potilas maksaa lääkkeensä joko kokonaan tai suurimmaksi osaksi itse.

Sairausvakuutus ei pysy kehityksessä mukana

Nykyinen sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmä luotiin 1960-luvulla. Järjestelmä oli aloittaessaan uutta ja kansanterveyttä edistävää. Tehtävänä oli luoda jokaiselle elintasosta riippumattomat ja tasavertaiset mahdollisuudet hyvään lääkehoitoon.

Tuolloin suurin osa korvauksista aiheutui äkillisten sairauksien hoidosta. Vuosikymmenten aikana tilanne on muuttunut: nyt korvataan eniten pitkäaikaisten sairauksien hoitoja.

Järjestelmä pohjaa silti vieläkin alkuaikojen periaatteille:

  • Sairaudet on luokiteltu enemmän tai vähemmän korvattaviksi
  • Potilaat määritellään riittävän vakavasti tai liian vähän sairaiksi.
  • Lääkkeet on luokiteltu kaikille tai rajoitetusti korvattaviksi.

Lääkekorvausjärjestelmä ei ole paikkauksista huolimatta jaksanut pysyä lääkehoidon kehityksen kelkassa.

Korvausten maksaja ja saaja ovat yhtä aikaa samalla ja eri puolilla pöytää. Lääkkeiden Kela-korvaukset kustantaa kaksi osapuolta: valtio maksaa verotuloilla lähes puolet ja tavalliset kansalaiset sairausvakuutusmaksuilla toisen puolen.

Korvausten saaja maksaisi mielellään mahdollisimman vähän lääkkeistään, kun taas korvausten maksaja maksattaisi potilailla mahdollisimman paljon. Tähän tasapainoon puuttuminen on aina ollut poliittista uhkapeliä.

Kohti uutta lääkekorvausjärjestelmää

Kun vanhaa, jo aikansa elänyttä lääkekorvausjärjestelmää lähdetään uusimaan, tarvitaan selkeitä parannuksia.

  • Tarkkaan harkittu kattavuus olisi tärkeää kansanterveyden edistämisen näkökulmasta.
  • Järjestelmän ajantasaisuus olisi tärkeää lääkehoidon kehittymisen kannalta. Järjestelmä oli hyvä, kun sitä luotiin, mutta nykyisen järjestelmän on ollut vaikea mukautua lääkehoidon kehitykseen ja muutoksiin.
  • Yksinkertaisuus, yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus lisäisivät kansalaisten oikeusturvaa. Samalla Kelan työ vähentyisi. Monikerroksinen ja eri aikakausina syntynyt systeemi on liian vaikea hallita. Sairauksien ja ihmisten luokittelu järjestelmässä ruokkii epäreiluuden ja mielivaltaisuuden mielikuvaa. Pitkäaikaissairaita ei pitäisi rangaista sairauksistaan. Uuden järjestelmän pitäisi lisätä tasa-arvoa ja asettaa kaikki sairaudet ja ihmiset samalle viivalle.
  • Käytön kohtuuhintaisuus onnistuisi sujuvoittamalla järjestelmän käytäntöjä, vähentämällä byrokratiaa ja irtautumalla turhista kuluista. Säästötavoitteet liittyvät uuteenkin korvausjärjestelmään.
  • Ennustettavuus on tärkeää niin korvauksen saajalle kuin järjestelmän maksajille. Ei pitäisi olla mahdollista jäädä yllättäen vaille korvauksia, esimerkiksi valtion rahanpuutteen vuoksi.
  • Säätöjen tekeminen ilman koko järjestelmään puuttumista olisi tärkeää valtiolle. Valtiotalouden tilan vaihtelut pitäisi voida siirtää järjestelmään ilman lakimuutoksia.
  • Järjestelmän pitäisi kannustaa kansalaisia terveisiin elämäntapoihin ja ottamaan vastuuta omasta terveydestään.
  • Järjestelmän vakuutusperusteisuutta tulisi lisätä siten, että vähäiset kustannukset maksetaan itse ja korvaukset kohdistuvat suurempiin menoihin. Näin korvaukset ohjautuisivat paljon lääkkeitä tarvitseville. Vuoden 2016 alussa käyttöön otettu potilaskohtainen vuosittainen 50 euron alkuomavastuu on askel tähän suuntaan.

Lääkekorvausjärjestelmä ei ole paikkauksista huolimatta jaksanut pysyä lääkehoidon kehityksen kelkassa.