Sairasta ei saa kyykyttää

Kohti reilumpaa lääkekorvausjärjestelmää

Perustervekin voi sairastua. Pitkäaikaiseksi osoittautuva sairaus vaatii jatkuvaa lääkehoitoa muun hoidon lisäksi. Pysyvä tai kallis lääkitys kuormittaa sairaan taloutta. Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on taata hyvä lääkehoito kaikille, varallisuudesta riippumatta. Siksi sen kehittämiselle pitää asettaa kovat vaatimukset.

Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmä luotiin 1960-luvulla. Alun edistyksellisestä järjestelmästä on muovautunut vuosikymmenten saatossa kauttaaltaan paikattu tilkkutäkki.

Jos vanhaa uudistetaan, pitää korjata perusteetkin. Nykyinen järjestelmä perustuu sairauksien, ihmisten, lääkkeiden ja olosuhteiden luokitteluun. Väärään ryhmään kuuluva yrittää tulkita vakuutussopimuksen pikkutekstiä ja huomaa valitettavan usein maksavansa suurimman osan lääkkeistään itse.

Lääkekorvausjärjestelmän pitää pohjautua vahvemmin tasa-arvoon ja oikeudenmukaisuuteen: sairauksistaan huolimatta ihmiset ovat samanarvoisia.

Sairaudesta ei pidä rangaista

Nykyistä lääkekorvausjärjestelmää voi kuvata sairausperusteiseksi: tietyt sairaudet kuuluvat erityiskorvattaviin, toiset taas eivät. Uuden järjestelmän tulisi olla kustannusperusteinen – se voisi perustua kansalaisen vuosittaisiin lääkekuluihin.

Sairausvakuutusjärjestelmän vakuutusluonteen mukaisesti jokaisen pitäisi kantaa riski sairastumisestaan ja lääkkeistään. Jos riski toteutuu, jokainen maksaa – muiden vakuutusten tapaan – omavastuun ennen korvausten saamista.

Uudistetun järjestelmän tulisi olla sairauksien laadusta ja niiden vakavuudesta riippumaton. Se olisi siten sairausperusteista järjestelmää oikeudenmukaisempi. Vuoden 2016 alussa voimaan tullut, täysi-ikäisiä koskeva vuosittainen 50 euron alkuomavastuu on askel oikeaan suuntaan.

Sen myötä lääkkeiden peruskorvausprosentti nousee 40 prosenttiin. Portaittain kasvava korvausprosentti auttaisi vielä kohdistamaan yhteiskunnan tuen juuri paljon lääkkeitä käyttäville pitkäaikaissairaille. Korvausprosentti olisi sitä suurempi, mitä suuremmat olisi sairaan vuosittaiset lääkekulut.

Järjestelmään kuuluisi myös vuosikulujen katto, jonka jälkeen lääkkeet olisivat sairaalle maksuttomia tai hän maksaisi vain pienen toimitusmaksun. Kustannusperusteisessa mallissa vuosikatto voisi olla nykyistä alempi.

Selkeä systeemi sairaalle

Tällainen lääkkeiden korvausjärjestelmä olisi kansalaisille selkeämpi ja ymmärrettävämpi. Kun sairaudet ja niihin tarvittavat lääkkeet eivät olisi korvausten perusta, sairaalta ei vaadittaisi erillisiä lääkärintodistuksia korkeammalle korvaukselle. Lääkärin toteama hoidon tarve eli lääkkeen määrääminen riittäisi korvauksen saamiseen.

Oikeudenmukaisuus ja tasa-arvoisuus toteutuisivat, jos järjestelmä kohtelisi kaikkia ennalta arvattavasti samalla tavalla ja kaikilla olisi sama omavastuu. Järjestelmä lisäisi myös sairaiden yhdenvertaisuutta, jos kaikilla olisi samat julkiset palvelut käytettävissään.

Valtiolle tehokas ja nopea säätöruuvi

Ennustettavuus on tärkeää niin järjestelmän suurimmalle maksajalle, valtiolle, kuin lääkekorvausjärjestelmän käyttäjillekin.

Valtion olisi uudessa korvausjärjestelmässä yksinkertaista säätää kaikille samankokoista omavastuuta ylös- tai alaspäin, taloustilanteen mukaan. Samoin vuosikaton suuruutta voisi muuttaa ilman hitaita lakimuutoksia tai ilman jonkin tietyn potilasryhmän oikeuksia heikentäviä poliittisesti vaikeita päätöksiä.

Uusi järjestelmä olisi tehokas ja nykyistä halvempi käytössä. Pienet lääkekorvaukset jäisivät pois sekä kuluina että ylimääräisenä työnä Kelassa.

Kela voisi siirtää hyödyllisempään tarkoitukseen ajan, jonka se käyttää potilaiden korkeamman korvauksen mahdollistavan B-todistusten arviointiin. Terveydenhuollossa vapautuisi todistusten kirjoittamisesta 50 lääkärin vuosittainen työpanos potilaille. Myös apteekeissa korvausjärjestelmän aiheuttama lisätyö vähentyisi. Näin aikaa jäisi esimerkiksi potilaiden lääkeneuvontaan.

Lääkkeiden korvattavuuden ja tukkuhintojen hyväksyminen pysyisi entisellään uudessakin järjestelmässä. Lääkkeiden hintalautakunta Hila hyväksyy lääkkeiden Kela-korvattavuuden ja korvauksen perustana olevat tukkuhinnat.

Ylimääräinen työ vähenisi Hilassakin, kun erillistä erityiskorvattavuushakemusta ei enää tarvittaisi. Joidenkin uusien lääkkeiden korvattavuutta saattaisi olla tarvetta rajoittaa. Kaikkia lääkkeitä ei korvattaisi uudessakaan järjestelmässä – lievien ja vähäisten sairauksien lääkkeet jäisivät edelleen korvausten ulkopuolelle nolla-luokkaan. Lääkevaihto apteekeissa ja viitehintajärjestelmä säilyisivät ennallaan.

Lääkekorvausjärjestelmän uudistamisessa määritellään, miten sairausvakuutukseen varatut rahat jaetaan potilaille. Lähivuosina on mietittävä myös sitä, mistä sairausvakuutuksen rahat tulevat ja kuka niiden jakamisesta päättää. Siitä huolimatta tarvitsemme uudet yhtenäiset perusteet Kela-korvausten maksamiselle potilaille.

Edistetään kansanterveyttä

Lääkehoito kehittyy koko ajan. Lääkekorvausjärjestelmän ei tule viivyttää tarpeettomasti uusien hoitomuotojen käyttöönottoa.

Lääkehoitojen kehittäminen on keskeinen keino parantaa palvelujärjestelmän tuottavuutta ja vaikuttavuutta. Paremman lääkehoidon avulla terveydenhuollon toimintatapoja ja palvelun sisältöjä voi uudistaa vaikuttavammiksi, laadukkaammiksi ja taloudellisemmiksi. Lääkkeiden määräämistä ohjattaisiin hoitosuositusten avulla. 

Lääkekorvausjärjestelmän tulee tukea sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää potilaan hoidossa. Lisäksi sen pitäisi tukea kansallisia terveyspoliittisia tavoitteita.

Ihmisiä on kannustettava huolehtimaan terveydestään ja kantamaan vastuuta lääkehoitojensa onnistumisesta. Lääkkeiden hankkiminen mahdollistuu silloinkin, kun lääke on peruslääkkeitä kalliimpi. Hoitoon sitoutuminen ei ole rahasta kiinni – nyt tarvitaan todellista yhteistyötä koko hoitoketjun alueella.

Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on taata hyvä lääkehoito kaikille, varallisuudesta riippumatta.

Lääkekorvausjärjestelmän tulee tukea sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää potilaan hoidossa. Lisäksi sen pitäisi tukea kansallisia terveyspoliittisia tavoitteita.